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DOC-EXPRESS

Juni 2020

DOC - Aktuelles

Jetzt schon vormerken:
Der 33. Internationale Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC) findet vom 17. – 19. Juni 2021 in Nürnberg statt.

 

DOC News - gehört und gelesen

Diffuse lamelläre Keratitis in Verbindung mit Biofilmen von Tischautoklaven

Toxisches Vorderabschnittssyndrom (TASS) und diffuse lamelläre Keratitis (DLK) wurden vielen Faktoren zugeschrieben, einschließlich der Operationstechnik, den Instrumenten und der intraokularen und extraokularen Lösungen, die während der Operation verwendet wurden. Eine neuere Studie legt nahe, dass der Biofilm im Autoklavenreservoir ebenfalls eine Rolle spielen könnte.
US-Forscher untersuchten 147 Augen, die über einen Zeitraum von fünf Jahren nach LASIK eine diffuse lamelläre Keratitis entwickelten. Eine Häufung entwickelte sich trotz der Bemühungen, die chirurgischen und OP-Protokolle zu ändern. Das gehäufte Auftreten blieb bestehen, bis ein älterer STATIM 2000-Autoklav durch einen neuen STATIM-Autoklav ersetzt und ein Reservoirsterilisations- und Überwachungsprotokoll implementiert wurde. Als die Kammerwand des Reservoirs des ausgedienten Autoklaven auf mikrobielle Kontamination kultiviert wurde, wurden Pseudomonas aeruginosa und Burkholderia cepacia gefunden. Die Autoren vermuten, dass eine strenge Reinigung und Wartung des Reservoirs das Risiko durch die Verhinderung und Entfernung dieser Biofilme erheblich verringern kann. Der Artikel enthält ein Reservoir-Sterilisationsprotokoll für ophthalmochirurgische Zentren, das in Betracht gezogen werden sollte.

Journal of Cataract and Refractive Surgery, März 2020


Rate des pseudophaken zystoiden Makulaödems (ZMÖ) bei alleiniger Anwendung intraoperativer und topischer nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) ohne Steroide.

Die Kombination von intraoperativer Phenylephrin 1% / Keterolac 0,3% Lösung mit perioperativem Bromfenac kann das Auftreten eines klinisch signifikanten pseudophaken zystoiden Makulaödems nach Kataraktoperationen ohne die Nachteile topischer Kortikosteroide begrenzen, wie eine Kohortenübersicht vermuten lässt. Die Untersucher überprüften 824 Patientenakten und analysierten 504 auf diese Weise behandelte Augen. Nur zwei dieser Augen entwickelten ein zystoides Makulaödem, was einer Rate von 0,4% entspricht. Die Forscher weisen darauf hin, dass diese Rate unter den durchschnittlichen Werten liegt, die aus einem Literaturüberblick über die Entwicklung des ZMÖ unter Verwendung von Steroiden, allein oder in Kombination mit NSAR, abgeleitet wurden. Die Forscher glauben, dass die Kombination von intraoperativ verabreichtem Phenylephrin 1% / Ketorolac 0,3% intraokulare Lösung und perioperativem topischem Bromfenac eine wirksame Alternative zu topischen Kortikosteroiden und zu Kombinationen von Kortikosteroiden und NSAR bietet, um das Auftreten eines klinisch signifikanten pseudophaken ZMÖ zu begrenzen.

Journal of Cataract and Refractive Surgery, März 2020


Vergleich der kornealen Endothelzell-Toxizität unterschiedlicher intrakameraler Moxifloxacin-Dosierungen nach Phakoemulsifikation.

Eine kontralaterale Augenstudie zeigte, dass eine 500-mg-Dosis Moxifloxacin, die als intrakamerale Bolusdosis nach Phakoemulsifikation verabreicht wurde, im Vergleich zu einer 250-mg-Dosis mit keinem Unterschied im Verlust zentraler Hornhautendothelzellen assoziiert ist. Die höhere Dosis kann eine größere bakterizide Wirkung haben und gegen gewisse Bakterien wirksamer sein. Die Autoren zitieren auch umfangreiche klinische Daten aus Krankenhausgruppen, um diese Schlussfolgerung zu untermauern.

Journal of Cataract and Refractive Surgery, März 2020


Erkenntnisse sprechen für den Einsatz von chirurgischen Masken zur Eindämmung der Übertragung von Viren

Diese Studie untersuchte die Wirksamkeit von chirurgischen Masken zur Linderung der Übertragung von Coronaviren, Grippeviren und Rhinoviren.

Studienaufbau:
Die Forscher rekrutierten 246 Teilnehmer mit akuten Atemwegsviruserkrankungen, die zwischen März 2013 und Mai 2016 in der Ambulanz eines Privatkrankenhauses in Hongkong behandelt wurden. Das Personal untersuchte alle Personen unabhängig vom Zweck des Besuchs auf respiratorische Symptome. Die Hälfte der Patienten wurde nach dem Zufallsprinzip während der ersten Ausatmungsprobe zum Tragen einer Gesichtsmaske ausgewählt. Nasenabstriche wurden auf 12 verbreitete Atemwegsviren getestet: Coronaviren (NL63, OC43, 229E und HKU1), Influenza A und B sowie Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenzavirus (Typ 1-4), Adenovirus, humanes Metapneumovirus und Enterovirus/Rhinovirus.
Das primäre Ergebnis der Studie war die Wirksamkeit von Gesichtsmasken zur Verhinderung der Virusverbreitung beim Ausatmen oder Husten. Die Autoren verglichen die Virusabgabe in Atmungstropfen- und Aerosolproben mit und ohne Maske.

Ergebnisse:
Die Reverse Transkriptions-PCR bestätigte, dass 123 (50%) der Patienten mit mindestens 1 Atemwegsvirus infiziert waren. Von diesen Teilnehmern waren 90% mit dem humanen (saisonalen) Coronavirus (n = 17), Influenzavirus (n = 43) oder Rhinovirus (n = 54) infiziert. Personen mit Coronavirus neigten am meisten zum Husten (17 Husten/30-minütige Sammlung von Ausatemluft). Virale RNA für alle 3 Viren konnte in Atmungströpfchen (26-40%) und Aerosolen (35-56%) nachgewiesen werden. Beim Coronavirus konnten die Forscher OC43 und HKU1 sowohl in Atemtröpfchen als auch in Aerosolen nachweisen; NL63 konnte auch in Aerosolen nachgewiesen werden. Das Coronavirus konnte sowohl in den Atem- (30%) als auch in den Aerosolproben (40%) von Personen ohne Maske nachgewiesen werden, wurde jedoch in keiner der Proben von Patienten mit Masken identifiziert. Beim Influenza-Virus reduzierten Masken den Virusnachweis in Atemtröpfchen von 26% auf 4%, milderten jedoch nicht den Nachweis in Aerosolen (35%).

Limitationen:
Ein großer Teil der Teilnehmer hatte beim Ausatmen nicht nachweisbare Virusabgabe. Es wurde kein erzwungener Husten durchgeführt. Die Autoren bestätigten weder die Infektiosität des Coronavirus oder Rhinovirus, die im ausgeatmeten Atem nachgewiesen wurden, noch den Versuch, die Viren zu kultivieren.

Klinische Bedeutung:
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Operationsmasken die Emission von Influenzaviruspartikeln in die Umwelt durch Atemtröpfchen, nicht aber in Aerosolen reduzieren können. Die Ergebnisse zeigten auch die Wirksamkeit von Operationsmasken bei der Reduzierung des Coronavirus-Nachweises und der Viruskopien in großen Atmungströpfchen und in Aerosolen. Diese Ergebnisse haben kritische Auswirkungen auf die Kontrolle von COVID-19, was darauf hindeutet, dass chirurgische Gesichtsmasken von kranken Menschen verwendet werden könnten, um die Übertragung zu reduzieren. Es ist wichtig, daran zu denken, dass infizierte Menschen symptomatisch oder asymptomatisch sein können.

Nature, April 2020


Kammerwasser übertrifft Blut als Biopsieflüssigkeit bei Retinoblastom

Diese Studie verglich die Verwendung von Blut und Kammerwasser als Quelle tumorabgeleiteter zellfreier DNA (cfDNA) bei Retinoblastom.

Studienaufbau:
Von 20 Augen von 17 Patienten, bei denen zwischen August 2018 und Februar 2019 ein Retinoblastom diagnostiziert wurde, wurden Proben entnommen. Kammerwasserproben wurden bei der Diagnose oder unmittelbar vor der intravitrealen Injektion entnommen. Blutproben wurden durch Venenpunktion entnommen. Die Autoren verglichen die genomweiten Profile der somatischen Kopienzahlveränderung (SCNA) aus Kammerwasser- und Blutproben.

Ergebnisse:
Diese Studie zeigte, dass das Kammerwasser sowohl aufgrund der Größenverteilung als auch aufgrund des Vorhandenseins von SCNAs mehr cfDNA lieferte als Blut.

Limitationen:
Die Ausbeute an Biopsieflüssigkeit ist je nach Tumorgröße begrenzt. Da Retinoblastom-Patienten häufig eine Erkrankung des Auges aufweisen, ist der DNA-Nachweis im Blut begrenzt. In Zukunft wird es wichtig sein, die exakte Tumorbelastung zu verstehen, bei der die DNA im Kammerwasser zuverlässig nachgewiesen wird.

Klinische Bedeutung:
Die Flüssigbiopsie entwickelt sich rasch zu einem wichtigen diagnostischen und therapeutischen Marker bei der Behandlung vieler Krebsarten. Das Verständnis ihrer Rolle beim Retinoblastom wird bei der Diagnose, Prognose und Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung helfen. Diese Studie hat unter anderem gezeigt, dass das Kammerwasser eine höhere Ausbeute als Blut hat, um von Tumoren stammende cfDNA nachzuweisen.

Ophthalmology, April 2020


Molteno3- und Baerveldt-Glaukom-Implantate bieten vergleichbare Ergebnisse

Die Untersucher verglichen die Ergebnisse zwischen 2 Glaukom-Drainagegeräten ohne Ventilmechanismus: Molteno 3 und der Baerveldt.

Studienaufbau:
Diese retrospektive, nicht randomisierte, multizentrische Vergleichsstudie umfasste 117 Augen, denen ein Baerveldt- oder Molteno3-Glaukomimplantat implantiert wurde. Das primäre Ergebnis war die Zeit bis zum Versagen des Implantats, definiert als IOD von 21 mmHg oder mehr oder eine Reduktion von weniger als 20%, Hypotonie, Reoperation bei Glaukom oder Verlust der Lichtwahrnehmung. Sekundäre Ergebnisse waren die intraoperative Zeit, der postoperative Augeninnendruck, die Anzahl der den Augeninnendruck senkenden Medikamente und die Sehschärfe.

Ergebnisse:
Der Molteno war dem Baerveldt bei der Senkung des IOP nicht unterlegen. Die Autoren beobachteten keine signifikanten Unterschiede in der Zeit bis zum Versagen des Implantats, den Visus-Ergebnissen und der Medikamenteneinnahme. Der Molteno war mit mehr sekundären operativen Eingriffen verbunden, erforderte aber auch eine kürzere Implantationszeit als das 350 mm2-Implantat von Baerveldt.

Limitationen:
Zu den Einschränkungen dieser Studie gehören die Variabilität zwischen den Chirurgen, Unterschiede in der Operationstechnik, variable Nachuntersuchungen, kleine Stichprobengrößen und die Verzerrungen, die einer retrospektiven Studie innewohnen.

Klinische Bedeutung:
Es gibt nur wenige Studien, die nur Glaukomdrainage-Implantate ohne Ventilmechanismus vergleichen. Diese Studie ist einzigartig, weil sie die Nichtunterlegenheitsprüfung verwendet, ein viel robusteres Paradigma für die Prüfung der Ähnlichkeit zwischen Geräten im Gegensatz zum nicht signifikanten P-Wert aus der Standard-/Überlegenheitsprüfung, bei der sich die Nicht-Signifikanz aus der geringen statistischen Aussagekraft aufgrund der kleinen Stichprobengröße und/oder der hohen Varianz gegenüber einem echten Mangel an Unterschieden ergeben kann. Insgesamt ist die Verwendung eines nicht ventilierten Glaukom-Drainagegerätes zur Senkung des IOD gerechtfertigt, wenn eine konservativere Behandlung versagt hat.

Ophthalmology Glaucoma, Januar-Februar 2020

 

Thomas Neuhann kommentiert…

Hier finden Sie eine Auswahl von Kurzbesprechungen von Originalartikeln aus wissenschaftlichen Zeitschriften, u.a. aus Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, American Journal of Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, Survey of Ophthalmology, der Ophthalmologe, Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde.


Miyata M, et al. „Five-year visual outcomes after anti-VEGF therapy with or without photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopath.“ Br J Ophthalmol 2019 May;103(5):617-622.

PRN-IVOM mit oder ohne zusätzliche PDT hat bei feuchter AMD mit polypoidaler Vaskulopathie mit PDT nach 1 Jahr zwar bessere Visus- als die Ausgangswerte, nach 3 und 5 Jahren aber nicht mehr – da hat sich entsprechende Atrophie in der Makula ausgebildet.
Anmerkung: PDT ist danach in Kombi auch nicht eindeutig besser; man muss natürlich behandeln, aber man darf nicht enttäuscht sein – das ergibt sich wohl aus dieser Langzeitbeobachtung. Und vielleicht: Statt PRN lieber T&E, wie wir es ja immer machen: Vielleicht hilft ja das „immer trocken halten“ gegenüber dem „immer erst wieder feucht werden lassen“...


Chen G et al. „Incidence of Endophthalmitis after Vitrectomy: A Systematic Review and Metaanalysis.“ Retina. 2019 May;39(5):844-852.

Eine Metaanalyse von Studien zur Endophthalmitis-Inzidenz nach ppV: Sie beträgt ~ 0,05 %; kein Unterschied zwischen 20 g und 23 g, vielleicht etwas höher nach 25 g (0,11% insgesamt und in Subgruppenanalyse).
Anmerkung: So konkrete Zahlen finde ich nützlich für die Information der Patienten.


Compera D et al. „Wirkungen und Nebenwirkungen von Ocriplasmin – ein Update.“ Klin Monatsbl Augenheilkd. 2019 Jun; 236(06):791-797.

Nochmal Ocriplasmin: Es ist in einem Teil der geeigneten Fälle wirksam, Nebenwirkungen kommen durchaus und nicht selten vor, sind aber meist(!) selbstlimitierend und vorübergehend. Wenn es nicht funktioniert, besteht für eine dann womöglich notwendige Operation kein Nachteil.
Anmerkung: Die 78% Wirksamkeit aus den Zulassungsstudien erscheinen nach der eigenen Erfahrung bißchen hoch...


Hahn U et al. „Glaukome im stationären Leistungsgeschehen in Deutschland in 2015.“ Der Ophthalmologe. 2019 Jun;116(6):542-552.

Ein Artikel von Frau Hahn von OcuNet: sie zeigt, dass bei etwa 20% der stationären Fälle in der Augenheilkunde Glaukom als Hauptdiagnose geführt wird, aber auch von vielen anderen Fachabteilungen als Nebendiagnose codiert wird. In den hauptamtlichen Augenabteilungen wurden deutlich mehr Glaukompatienten stationär versorgt, als in den Belegabteilungen – in den Hauptabteilungen aber viel mehr nicht-operativ, als in den Belegabteilungen.


Guymer R et al. „Subthreshold Nanosecond Laser Intervention in Age-Related Macular Degenera-tion: The LEAD Randomized Controlled Clinical Trial.“ Ophthalmology. 2019 Jun;126(6):829-838.
Rosenfeld P et al. „Warning: Do Not Treat Intermediate AMD with Laser Therapy.“ Ophthalmology. 2019 Jun;126(6):839-840.


Unterschwellige Nanosekunden-Laserbehandlung hält den Verlauf bei trockener AMD mit bilateralen großen Drusen in dieser Studie (LEAD) nicht auf. Eine nachträgliche Untergruppen-Auswertung könnte darauf hinweisen, dass es vielleicht doch einen vorteilhaften Effekt bei Patienten ohne Pigmentepithel-Abhebung gibt. Dies muss aber gezielt in einer eigenen Studie validiert werden. Für Augen mit solcher Abhebung besteht sogar ein gewisses Risiko für eine Verschlechterung durch die Laserbehandlung. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dies nur für den hier untersuchten speziellen Laser gilt und nicht auf andere automatisch extrapoliert werden kann, weil die Wirkungsmechanismen womöglich unterschiedlich sein können.
Anmerkung: “Laser for Drusen“ hat also bis auf weiteres keine vernünftige Grundlage – kann in bestimmten Situationen sogar schaden. Dies ist wichtig zu wissen, weil man ja von manchen Patienten, die etwas davon gelesen haben, direkt darauf angesprochen wird. Dies wird auch im anschließenden Editorial (Seite 839) noch einmal eindringlich betont.


Zarbin M et al. “Simulating an Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Switch in Neovascular Age-Related Macular Degeneration: A HARBOR Subanalysis.“ Ophthalmology. 2019 Jun;126(6):849-855.

Eine interessante Studie aus einer Subanalyse der HARBOR-Studie: Patienten, bei denen man üblicherweise wegen suboptimalen Ergebnisses einer Behandlung mit Lucentis® das Medikament geändert („Switching“) hätte, wurden einfach weiter mit Lucentis® behandelt. Die Ergebnisse waren im Wesentlichen gleich gut, wie sie in der Literatur nach „Switching“ angegeben sind. Die Autoren betonen, dass das natürlich nicht beweist, dass Switching grundsätzlich niemals Sinn macht, schließen aber daraus, dass es wohl oftmals nicht die Wirkungslosigkeit eines bestimmten Medikamentes ist, sondern dass unter Umständen noch kurzfristigere Behandlungen im Einzelfall erforderlich sind, um die Besserung auf den Weg zu bringen.

     
V.i.S.d.P.    
Isabel Eymold Dr. Mignon Hann Miriam Quanz
Kongress-Sekretariat Kongress-Sekretariat MCN AG - Teamleitung Kongresse